4 valores judíos fundamentales para tomar las difíciles decisiones al final de la vida

Con el avance de la medicina, las decisiones relacionadas con la atención médica se han vuelto cada vez más complejas, y están influenciadas por los valores de quienes están involucrados. La Halajá (ley judía) tiene mucho que decir sobre estos temas y sirve como la única fuente de la ética médica judía. Existe un debate significativo entre los eruditos de la Torá sobre lo que prescribe exactamente la Halajá. Sin embargo, hay un consenso general entre las autoridades halájicas ampliamente respetadas que han abordado estos temas en el contexto de la medicina moderna.

Lo que sigue es un intento de formular, de manera simple y no técnica, cuatro valores básicos judíos que deben guiar nuestras decisiones médicas. En nuestro mundo complejo, estos valores a menudo están en tensión entre sí, y debemos trabajar y reflexionar mucho en cada situación para resolver esa tensión, determinando qué valores controlan el caso específico. Aunque no existe una fórmula sencilla que trace un camino claro en todas las situaciones, identificar los valores centrales puede ayudarnos a reconocer ese camino.

Valor 1: Perseguir la vida

Un número significativo de comunidades judías ortodoxas tienen un cuerpo de ambulancias de Hatzalah como parte esencial de su infraestructura comunitaria. Hatzalah está compuesta por decenas de heroicos voluntarios que se han formado como proveedores de servicios médicos de emergencia y que se ponen a disposición para responder llamadas 7 días a la semana, 24 horas al día. Detrás de los paramédicos hay equipos de voluntarios que despachan y brindan apoyo, además de una financiación significativa para proporcionar el equipo necesario para salvar vidas, incluyendo una flota de ambulancias totalmente equipadas.

Esta enorme inversión de recursos humanos y financieros podría considerarse superflua, ya que toda comunidad cuenta con proveedores de servicios médicos de emergencia a través del cuerpo local de bomberos. Sin embargo, las comunidades judías ortodoxas reconocen que si lo hacen ellas mismas, pueden reducir el tiempo de respuesta en situaciones donde los segundos marcan la diferencia. Sus esfuerzos son una expresión natural del valor que nuestra fe y tradición otorgan a la búsqueda de la vida, dándole prioridad sobre prácticamente todos los demás valores, enviando así ambulancias a toda velocidad incluso en Shabat y Iom Kipur.

Esta misma actitud ha dado lugar a un creciente número de recursos de orientación y derivación médica en la comunidad ortodoxa. Individuos (con o sin formación médica formal) se han convertido en fuentes confiables y expertas de orientación para quienes enfrentan desafíos médicos de toda clase. Estas personas identifican a los proveedores (locales y nacionales) más capacitados para manejar la condición presentada, así como protocolos experimentales emergentes o prometedores. A menudo ellos forjan relaciones personales con los médicos, lo que les permite concertar citas más rápidas que con una simple llamada fría al consultorio.

A comienzos de los años 80, un compañero en la escuela rabínica Ner Israel sufrió de una avanzada enfermedad hepática. Tras un período de espera, viajó a Pittsburgh, donde recibió un trasplante de hígado, en aquel entonces un procedimiento raro. El cirujano, el pionero Dr. Thomas Starzl, comentó a un amigo del paciente que en un momento le sorprendió lo que parecía ser un número extremadamente alto de judíos ortodoxos con enfermedades hepáticas graves. Con el tiempo comprendió que la cantidad de enfermos no era excepcional. Lo excepcional era la cantidad de ortodoxos que acudían en masa a Pittsburgh al escuchar, a través de sus redes comunitarias, que había un “doctor loco” que ofrecía esperanza mediante trasplantes.

La búsqueda de la vida es un valor central del judaísmo.

Valor 2: Valorar la vida de cualquier calidad o duración

Una de las fuentes principales que discute la preeminencia de nuestro mandato de perseguir la vida es una enseñanza de la Mishná sobre el derrumbe de un edificio en Iom Kipur que exige hacer todo esfuerzo posible para rescatar sobrevivientes. El Talmud (Ioma 85a) afirma que incluso si una víctima es encontrada apenas con vida y sin esperanza de supervivencia a largo plazo, debemos continuar trabajando para rescatarla por el bien de la vida que le queda, a pesar de sus limitaciones en cantidad y calidad (ver Biur Halajá 329:3). Aparentemente, para prolongar la pobre calidad de vida de un paciente moribundo, debemos dejar de lado la observancia de nuestro día más sagrado.

La vida humana tiene un valor infinito y cualquier fracción del infinito es igualmente infinita.

El valor subyacente de este mandato fue articulado bellamente por uno de los padres del campo de la ética médica judía moderna, el Gran Rabino de Gran Bretaña, Lord Immanuel Jakobovits z”l. En sus palabras, la vida humana tiene un valor infinito, y las matemáticas elementales nos enseñan que cualquier fracción de lo infinito también es infinita. Por lo tanto, nunca podemos alejarnos de nuestro mandato de perseguir y preservar la vida porque la consideremos indigna.

En discusiones sobre la calidad de vida, algunos sugieren que en ciertas situaciones sería apropiado aplicar la frase bíblica: “Mejor es para mí morir que seguir viviendo”. Esta cita resulta bastante irónica. Su fuente es el profeta Ioná (capítulo 4), quien se encontraba sentado bajo el sol ardiente fuera de la ciudad de Nínive. Tras secarse la calabacera que lo protegía, Ioná expresó su disgusto con la vida bajo esas condiciones. Esta declaración conduce a un fuerte reproche de Dios, quien coloca esta actitud en el contexto de la aparente falta de aprecio de Ioná por la vida humana, como se expresó en su objeción a que Dios salvara a Nínive. Dios corrige a Ioná y le hace comprender que el valor de la vida es tan grande que nos obliga a preservarla incluso si desafía nuestro sentido de justicia o comodidad personal. Seguir viviendo es mucho mejor que morir.

El valor otorgado a la vida de cualquier calidad es algo a lo que muchos somos muy sensibles, recordando que la misma maquinaria nazi que destruyó a millones de judíos como supuestos seres inferiores también buscó exterminar a cientos de miles de discapacitados físicos y mentales. Sin embargo, en unas pocas décadas hemos visto una evolución vertiginosa en las actitudes sociales sobre este tema. En la década de 1990, el Dr. Jack Kevorkian fue ampliamente visto como un monstruo, el “Doctor Muerte”, por facilitar los suicidios de enfermos terminales o con discapacidad. Hoy en día, el suicidio asistido por un médico es legal en varios estados y se promueve en otros.

El judaísmo otorga un valor infinito a la vida de cualquier calidad o duración esperada.

Valor 3: Hay un tiempo para morir

A pesar del gran valor que otorgamos a la vida, reconocemos que puede llegar un momento en el que suspendemos su búsqueda. Esta enseñanza fue expuesta por el autor del Séfer Jasidim del siglo XIII (n. 234), quien señaló que el Rey Salomón (Kohelet 3:2) incluyó la muerte entre aquellas cosas para las cuales hay un tiempo apropiado: “Hay un tiempo para nacer y un tiempo para morir.” Todas las otras cosas nombradas son actividades en las que elegimos participar y sobre las cuales se nos enseña que hay tiempos adecuados. La muerte, en cambio, no suele ser una elección. Entonces, ¿qué orientación práctica nos brinda esta afirmación respecto a que hay un tiempo para morir?

El Séfer Jasidim explica que la muerte puede ser, en cierto sentido, una elección. En ocasiones, cuando una persona está gravemente enferma y su alma claramente está lista para partir, existe la opción de realizar acciones (como gritos fuertes que alteren a la persona, que es el ejemplo del Séfer Jasidim, o compresiones toráxicas) que podrían mantener a la con vida unos pocos días más de sufrimiento. En tales casos, el Rey Salomón nos aconseja reconocer que hay un tiempo para morir y que debemos hacernos a un lado para dejar ir al paciente. Una decisión similar está codificada en el Shulján Aruj (Ioré Deá 339:1, Ramó), en situaciones donde algo externo y artificial impide que el alma salga del cuerpo.

Según el consenso principal entre las autoridades halájicas ampliamente respetadas, esta norma no justificaría retirar el soporte vital ni negar elementos básicos de sustento humano, como hidratación o alimentación artificial. Sin embargo, sí desaconsejaría medidas extraordinarias como resucitación o intubación en un paciente en fase terminal o muy frágil, en quienes tales esfuerzos sólo lograrían unos días adicionales de dolor.

Hay un tiempo para aceptar nuestra mortalidad. Esto no justifica retirar el soporte vital no negar elementos básicos de sustento humano.

Cuando el alma claramente lucha por salir y nada puede devolver al paciente un equilibrio estable, puede ser momento de reconocer que hay un tiempo para morir y cambiar el enfoque hacia acompañar al paciente en ese proceso. Podemos usar todas las herramientas que ofrece la ciencia para luchar contra la enfermedad, pero en última instancia el Dios que nos concede la vida finalmente la tomará. Debemos reconocerlo y someternos con humildad a esa realidad.

El cirujano y autor Atul Gawande lo expresó de esta manera:

“La muerte es el enemigo. Pero el enemigo tiene fuerzas superiores. Eventualmente, gana. Y en una guerra que no puedes ganar, no quieres a un general que luche hasta la aniquilación total. No quieres a Custer. Quieres a Robert E. Lee, alguien que sepa luchar por territorio cuando puede, y rendirse cuando no puede, alguien que entienda que el daño es mayor si luchas hasta el amargo final”.

Como judíos creyentes, reconocemos nuestras limitaciones humanas y entendemos que hay un tiempo para aceptar nuestra mortalidad.

Valor 4: Practicar la bondad y la sensibilidad

En última instancia, la medicina debe ser una expresión de compasión humana, no sólo el ejercicio de una habilidad técnica. Por lo tanto, los médicos nunca deben perder de vista su obligación de brindar cuidado y sensibilidad al paciente. Y aunque la vida de cualquier calidad tiene un valor primario e infinito, puede haber momentos en que perseguir ese valor imponga una carga demasiado pesada al paciente en forma de dolor físico o emocional continuo e irreparable.

El Talmud (Ketubot 104a, Bava Metzía 84a, Ran Nedarim 40a) da ejemplos de situaciones en las que, efectivamente, se suspendió la búsqueda de la vida, y se pidió la muerte del paciente. Estas fuentes llevaron a las autoridades halájicas más respetadas a dictaminar que, aunque la vida siempre es digna de ser preservada, no podemos ni debemos obligar al paciente a seguir viviendo si ello conlleva dolor y sufrimiento real y duradero. Este fallo se limitó a situaciones con dolor físico activo o tormento emocional excepcional, y no incluía casos de disminución de la actividad o funciones, como la demencia o el coma.

Cuando llegamos al punto en que el alma claramente lucha por salir, o reconocemos que nuestros esfuerzos sólo prolongarán el sufrimiento interminable del paciente, debemos seguir cuidando al paciente y a su familia, pero de otra manera. En lugar de enfocarnos en conquistar o curar la enfermedad, debemos asegurarnos de que no estén solos, que su dolor sea atendido lo mejor posible y que reciban un ambiente donde su comodidad sea un objetivo activo.

Este es el objetivo de los cuidados paliativos y de hospicio. Existen elementos en la filosofía y práctica de estos movimientos que a menudo están en desacuerdo con nuestros valores. Ellos pueden perseguir la vida con menos ahínco que nosotros; pueden abogar por retirar nutrición o hidratación artificial, algo que nosotros proveeríamos a todos salvo a los pacientes más graves cuyos sistemas ya no puedan absorberlos. Estas actitudes no las podemos aceptar, y debemos abordarlas. Pero debemos dar la bienvenida a su atención cuidadosa y refinada hacia la comodidad del paciente. De hecho, algunos estudios han mostrado que, en comparación con la atención agresiva en una unidad de cuidados intensivos, el modelo de hospicio puede incluso aumentar la longevidad de los pacientes más enfermos.

Al perseguir la vida y brindar atención médica, debemos considerar y tener presente los costos asociados en dolor y sufrimiento.

Conclusión

Cuatro valores fundamentales: la búsqueda de la vida, el valorar la vida de cualquier calidad o duración, el reconocimiento de que hay un tiempo para morir y que en la búsqueda de la vida la medicina moderna no puede ignorar el dolor y el sufrimiento. Estos valores siempre están presentes y a menudo en conflicto.

Como judíos, estos valores, tal como los expresa la Halajá, deben guiar nuestras decisiones médicas más críticas. Al ejecutar un testamento vital Halájico, una directiva anticipada, podemos hacer un gran favor a nosotros mismos y a nuestros seres queridos al dejar en claro que adherimos a estos principios y que deseamos que nuestras decisiones médicas se tomen de acuerdo con ellos. También podemos dejar claro nuestro deseo de que busquen la guía de un rabino bien versado en estas leyes y que sea capaz de comprender e interactuar eficazmente con el equipo médico. Y podemos compartir con nuestros seres queridos hasta qué punto quisiéramos llegar para mantener nuestra vida.